※수험번호

양식4		학부모 확인서	※ 사회통합전형 지원자 전체에 해당

2025학년도 사회통합전형 부정입학 방지를 위한

학부모확인서

성 명	지원자		생년월일	지원자	년 월 일
	보호자			보호자	년 월 일
주 소
출신학교	( )중학교 ( )년 2월 졸업예정/졸업 고입자격검정고시( )년 ( )월 ( )지구 합격
지원유형	□기회균등 대상자 □사회다양성 대상자 (※ 해당란에 체크요망□ )

본인은 사회통합전형 지원자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 지원자격을 준수하지 않거나

지원자격이 없는데도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격 및

입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

2024년 12월    일

지 원 자 :              (서명 또는 날인)

보 호 자 :              (서명 또는 날인)

대전대성고등학교장 귀하