수험번호	※

양식3		사회통합대상자 확인서	※ 사회통합전형 지원자 전체에 해당

사회통합대상자 확인서

지원자 성명		생년월일	년 월 일
출신학교	중학교	주 소
보호자 성명		생년월일	년 월 일
휴대전화 번호		전화번호(자택)

사회통합대상자 유형 (※ 해당 항목에 □ 하세요)
기회균등
법정	국민기초생활수급자								□
	차상위계층 대상자		자활급여대상자						□
			본인부담경감대상자						□
			장애(장애아동)수당 대상자						□
			장애연금대상자						□
			교육급여 수급자						□
	국가보훈대상자 또는 그 자녀								□
	한부모가족지원대상자								□
비법정	차차상위계층 대상자		최근 1개월 이내에 발급한 ‘교육비지원확인서’						□
	학교장추천 대상자		증빙서류 및 학교장 추천서						□
사회다양성
다문화가정의 자녀		□		건강보험료 기준 (가족 수 : 명)
한부모가족의 자녀		□
북한이탈주민의 자녀		□		기간		건강보험료 금액
특수교육대상자		□				□ 직장가입자	□ 지역가입자	□ 혼합
아동복지시설의 보호학생		□		2024년	5월
소년·소녀가장, 조손가정자녀		□		2024년	6월
순직군경·소방관·교직원의 자녀		□		2024년	7월
다자녀(3자녀이상)가정의 자녀		□		2024년	8월
중증장애인의 자녀		□		2024년	9월
입양 자녀		□		2024년	10월
군인·경찰·소방공무원 (15년)의 자녀		□		평균 납부금액
환경미화원, 우편배달원 자녀		□

2025학년도 사회통합대상자 응시를 위해 위 사항의 확인을 요청합니다.

2024년  12월   일

지 원 자 :             (서명 또는 날인)

보 호 자 :             (서명 또는 날인)

붙임  1. 주민등록등본 1부

2. 가족관계증명서[‘부’ 또는 ‘모’ 기준] 1부

3. 사회통합대상자임을 입증할 관련 서류

4. 건강보험료 납부기준 : 건강보험증 사본 1부(최근 2년 이내 발행본)

건강보험 납부 확인서 또는 영수증 1부(최근 6개월간)

위 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인함

2024년  12월    일

(             ) 중학교장 (직인)

대전대성고등학교장 귀하